理学療法 運動療法まとめ

脊柱管狭窄症のリハビリに悩んでいませんか

臨床でよくみられる腰部脊柱管狭窄症ですが、加齢性の疾患なのであまり変化が出にくいなどで悩んでいませんか。今日は腰部脊柱管狭窄症について、解説していきます。

 

 

腰部脊柱管狭窄症の頻度はどのぐらい

発生頻度は50歳以上の約13%と言われています。非常に多い疾患ですね。

 

腰部脊柱管狭窄症の経過

腰部脊柱管狭窄症の自然経過は、『改善3、普遍3、悪化4』と言われています。

退行性変化であるので、自然経過はあまり良くないです。

 

腰部脊柱管狭窄症の症状とは

 症状は腰痛および両側あるいは片側の下肢症状です。また特徴的な症状として間欠性跛行があります。

 

間欠性跛行とは

間欠性跛行は歩行中に腰痛や下肢痛、しびれ感、脱力などで歩行出来なくなるが、数分程度の休息(椅子に座る、腰椎を前屈させるなど)で症状は軽減し、またしばらく歩行できることを言います。間欠性跛行の発現機序としては、歩行中に馬尾や神経根の圧迫が増強し、それにより神経内の循環障害が生じると考えられています。

 

腰部脊柱管狭窄症の好発部位はL3-4、L4-5

腰部脊柱管症の好発部位はL3-4、L4-5です。その為、L4およびL5神経根で神経症状が出現するので、前脛骨筋や長母趾伸筋、腓骨筋の麻痺をきたすことがあります。L5-S1は腸骨に保護されており、動的な負荷が少ないためと考えられます。また狭窄が高度な場合膀胱直腸障害を呈する。

下肢痛は馬尾や神経根の圧迫により生じ、L1-4では大腿神経痛、L5-S2では坐骨神経痛、S3以下では会陰部痛として訴えられる。

 

脊柱管狭窄症は3つに分類

菊池らは臨床症状より腰部脊柱管狭窄症を3型に分類しています。

❶神経根型:片側の臀部から下肢後面を通り、下腿外側から足背部に放散する痛みが特徴の単根障害。

❷馬尾型:両側の臀部から下肢後面を通り足底部に至るしびれ、ほてり、脱力などが特徴である多根障害。

❸混合型:根型と馬尾型が混在するものである。

最初の神経根型は予後良好であるが、その他の型は予後不良のものが多い傾向にあると言われています。1)

 

末梢動脈疾患との鑑別が重要

間欠性跛行は脊柱管狭窄症で有名な症状ですが、末梢動脈疾患にも間欠性跛行が出現します。割合はどのぐらいなのでしょうか。

60歳以上の日本人において脊柱管狭窄症は25.3%、末梢動脈疾患は3.4%と報告されています。2)3)

また約1割が、脊柱管狭窄症と末梢動脈疾患との合併型間欠性跛行です。

腓腹部に限局した痛みは、末梢動脈疾患に比較的特徴的な症状です。神経性の場合は立位だけでも神経症状が出現するが、血管性の場合は歩行負荷で初めて下肢症状が出現します。鑑別方法として、後脛骨動脈、足背動脈の触知を行います。後脛骨動脈が触知出来なければ、末梢動脈疾患由来の間欠性跛行であると考えられます。

 

健常者と脊柱管狭窄患者の狭窄程度

脊柱管は伸展位では屈曲位に比較し正常でも9%は減少し、狭窄症があると67%減少すると言われています。4)

 

脊柱管狭窄症の評価

姿勢評価

脊柱管狭窄症でよくみられる立位姿勢は2つあります。

❶胸椎後弯増強、腰椎前弯減少、骨盤後傾位

❷胸椎後弯増強、腰椎前弯増強、骨盤前傾位

両姿勢とも上半身重心の後方化、骨盤の前方偏位です。

 

KEMPsテスト

立位姿勢で、体幹の後側屈で同側の下肢痛が出現すれば陽性。

脊柱管狭窄症患者の約半数が陽性となる。

 

深部腱反射

膝蓋腱反射が陽性だとL4、アキレス腱反射が陽性だとS1が消失もしくは減弱する。

 

 

 

保存的治療

単根障害(神経根型)に対しては保存的治療が比較的有効である場合が多いと言われています。腰部脊柱管症の運動療法は狭窄部にストレスをかけない運動が推奨されます。

 

具体的な運動療法

ハムストリングスのストレッチ

selfbox.jp

❷臀筋のストレッチ

selfbox.jp

腹式呼吸

 

❹自転車エルゴメーター

 

 ちなみに腹筋運動は前屈運動であるが、力むことにより脳脊髄液が上昇し、狭窄部の圧が急激に上昇するという報告があるので推奨されない。

 

手術療法で改善されやすい症状は

手術的療法で改善されやすい症状は間欠性跛行や下肢痛です。逆に改善されにくいのは、足のしびれや麻痺です。2年以上の罹患例では除圧手術後にも下肢痺れ感が遺存しやすいと言われています。

 

日常生活指導

日常生活指導で重要なのは、出来る限り腰椎前弯を増強させないということです。

間欠性跛行の症状が出現している方への指導ポイントは❶シルバーカーを用いる❷歩幅を小さく、ゆっくり歩くよう指導することです。また調理する時は、台の高さを臍の高さにすると腰の負担の軽減になります。

 

 

 

まとめ

脊柱管狭窄症は臨床でよく経験する疾患です。少しでも患者さんのADL、 QOLを改善していきたいですね。 

 

参考文献

1)菊地臣一 他:腰椎疾患における神経性間欠跛,分類と責任高位・部位診断.整形外科37:1429-1439, 1986

2)大谷晃司,菊地臣一,紺野慎一,他:運動器に関する疫学調査一南会津スタディ 第1報:腰部脊柱管狭窄の頻度と腰痛関連QOLとの関係(横断研究).臨整外43:789-796,2008

3)Fujiwara T,Saitoh S,Takagi S,et al:Prevalence of asymptomatic arteriosclerosis obliterans and its relationship with risk factors in inhabitants of rural communities in Japan:Tanno-Sobetsu study.

4)Sortland o et al:Functional myelography with metrizanlide in the diagnosis of lumbar spinal stenosis.Acta Radiol Suppl 355:42-54,1977